"Kommentar zum Treffen eines FDA Ausschusses zum Thema invasive und nicht-invasive Blutzuckermessgeräte, für die zu Hause durchgeführte Blutzuckerselbstkontrolle -20. und 21. März 1997- von Herrn Bob Rosenthal Firma Futrex."

Am 20. und 21. März 1997, traf sich der für Geräte aus den Bereichen Klinische Chemie und Klinische Toxikologie (Lehre von den Giften) zuständige Ausschuß der FDA zu einer zweitägigen Zusammenkunft.

Der Zweck dieses Treffens bestand darin, sich über Gesichtspunkte welche Blutzuckermessgeräte für die Blutzuckerselbstkontrolle betreffen auszusprechen.

Das genannte Gremium setzte sich auch aus Experten zusammen, die nicht für die FDA arbeiten. So waren zum Beispiel 7 Doktoren der Medizin dabei, von denen die meisten direkt mit verschiedenen Aspekten der Diabetiker-Versorgung und der Diabetesbehandlung in Verbindung stehen. Es nahmen auch 3 Fachleute für Klinische Chemie daran teil, welche für die Laboranalyse im Krankenhaus verantwortlich sind. Zu Ihrem Aufgabenbereich gehört auch die Analyse der Blutglucose. Außerdem nahmen auch noch ein Vertreter der Industrie und ein Vertreter der Verbraucher daran teil.

Zu Beginn des Treffens wurden von der FDA zahlreiche Zielvorgaben gemacht. Man hoffte, das Gremium würde Wege aufzeigen können, die zu den genannten Zielen hinführen würden.

Es handelte sich um folgendes:

* Soll die gegenwärtige FDA - Methode für die Zulassung von Systemen zur Blutzuckerselbstkontrolle geändert werden ?

* Warum ergibt sich bei der Durchführung der Blutzuckerselbstkontrolle, dann wenn sie von unabhängigen Außenstehenden geprüft wird, eine viel schlechtere Genauigkeit, als diejenige, welche die Hersteller in Ihren 510 (K) Zulassungsanträgen ( Antrag, den ein Unternehmen stellen muß um in den USA ein medizintechnisches Gerät verkaufen zu dürfen) bei der FDA für ihre Geräte angeben.

* Die Geräte zur Blutzuckerselbstkontrolle werden bei 3 grundsätzlich verschiedenen Gelegenheiten angewendet, zum Beispiel zu Hause, in der Arztpraxis, und in der Klinik. Daraus ergibt sich die Frage, ob die FDA verschiedene Zulassungsrichtlinien aufstellen soll, je nachdem unter welchen Bedingungen die Geräte später verwendet werden.

* Soll die FDA ganz spezielle Zulassungsrichtlinien für Blutzuckermessgeräte zur Blutzuckerselbstkontrolle aufstellen, und wenn ja, wie sollen diese Richtlinien aussehen?

* Sollen an nichtinvasive Blutzuckermessgeräte die selben Anforderungen bezüglich der Genauigkeit gestellt, und die selben Zulassungsrichtlinien verwendet werden, wie für Blutzuckermessgeräte mit Blutentnahme aus der Fingerkuppe?

Unglücklicherweise wurde der Ausschluß durch die Anzahl und den Schwierigkeitsgrad der Fragen nahezu überwältigt, und war daher nicht in der Lage eine endgültige Klärung der anstehenden Fragen herbeizuführen. Es kamen aber trotzdem während der Präsentation von Herstellern von Blutzuckermessgeräten eine Menge interessanter Einzelheiten an Licht.

Dieses Protokoll stellt eine Zusammenfassung der Informationen dar, wobei insbesondere darauf Wert gelegt wurde, wie sich einzelne Aussagen jeweils im Hinblick auf nichtinvasive Blutzuckermessgeräte auswirken.

Die gegenwärtige Generation von Blutzuckermessgeräten mit Blutentnahme aus der Fingerkuppe für die Blutzuckerselbstkontrolle.

Man kann zwei Arten von Patienten unterscheiden bei denen Blutzuckermessgeräte für die Blutzuckerkontrolle zur Anwendung kommen.

* Stoffwechselstabile Patienten - Das sind in diesem Zusammenhang hauptsächlich Patienten die zu hause oder in der Praxis des Hausarztes sind, also sich nicht in einer Notfall- oder Ausnahmesituation befinden.

* Stoffwechsellabile Patienten - Das sind Patienten, die sich in der Notaufnahme im Krankenhaus oder in der Intensivstation befinden.

Es wurde zum Ausdruck gebracht, daß die gegenwärtigen Blutzuckermessgeräte möglicherweise bei stoffwechsellabilen Patienten keine genauen Meßwerte liefern könnten. Dafür wurden zwei Gründe genannt.

* Niedriger Hematokrit-Wert. Die gegenwärtig verwendeten Messgeräte liefern keine genauen Messwerte, wenn der Hematokrit-Wert tief ist. Bei stoffwechselstabilen Patienten liegt der Hematokrit-Wert typischerweise zwischen 40 und 45%. Bei stoffwechsellabilen Patienten aber kann der Hematokrit-Wert viel tiefer liegen. Diese tiefen Hematokrit-Werte können bei Blutzuckermessgeräten mit Blutentnahme aus der Fingerkuppe zu Fehlern führen, welche von Bedeutung für die Stoffwechselführung des Patienten sind.

* Tiefer, systolischer Blutdruck. Die gegenwärtig verwendeten Blutzuckermessgeräte messen möglicherweise dann nicht korrekt, wenn des systolische Blutdruck unter 80 mm Hg liegt. Unter diesem Blutdruck befindet sich das Blut im Wesentlichen im zentralen Teil des menschlichen Körpers und nur eine beschränkte Menge gelangt in die Kapillaren. Das verursacht Meßfehler.

Zusätzlich zu dem oben genannten tritt dann eine Einschränkung der Genauigkeit der gegenwärtig verwendeten Meßgeräte möglicherweise auch noch unter folgenden Bedingungen ein.

* in großer Höhe( verminderter Sauerstoffgehalt der Luft )

* Wenn die Luftfeuchtigkeit hoch ist.

* Bei Neugeborenen.

Wie genau müssen Blutzuckermessgeräte für die Blutzuckerselbstkontrolle messen können?

* Im Jahr 1986 veröffentlichte die American Diabetic Association Zulassungsrichtlinien für Blutzuckermessgeräte für die Blutzuckerselbstkontrolle. Danach sollte die Abweichung vom Laborwert innerhalb des Meßbereichs von 30 bis 400 mg/dl nicht mehr als 10 % betragen.

* Im Jahr 1993 stellte die ADA neue Genauigkeitsanforderungen auf. Diese gelten für alle Meßgeräte, die neu auf den Markt gebracht werden sollen. Danach darf die maximale Abweichung vom Laborwert nur noch 5% betragen.

Man räumte allerdings ein, daß für die gegenwärtig schon auf dem Markt befindlichen alten Meßgeräte weiterhin die alten Genauigkeitsanforderungen von 1986 in Kraft bleiben sollen.

Im Jahr 1987 entwickelten Clarke, Cox und andere die einzigartige "Error Grid Analysis" ( Diabetes Care 1987 10:622-628) Diese "Error Grid Analyse" zeigte das Vorhandensein von sogenannten Fehlerzonen innerhalb derer sich ein etwaiger Meßfehler nicht auf die Behandlungsqualität des diabetischen Patienten auswirken würde. (Danach wäre zum Beispiel bei einen Blutzuckerwert der 3,9 mmol/l.70 mg/dl oder mehr beträgt eine Genauigkeit mit einer maximalen Abweichung von 20% Abweichung vom Laborwert für Glucose durchaus noch akzeptabel.

Die "Error Grid Analyse" definierte auch Meßbereiche innerhalb derer ein Meßfehler nicht akzeptiert werden kann, weil dieser Fehler sich in diesem Bereich nachteilig auf die Behandlungsqualität des diabetischen Patienten auswirken würde.

* Eine erst kürzlich durchgeführte Untersuchung der meisten Blutzuckermessgeräte für die Blutzuckerselbstkontrolle zeigte, daß 20% aller Messungen nicht innerhalb einer maximalen Abweichung von plus oder minus 15% des Laborwertes lagen.

Der in diesem Zusammenhang besonders wichtige Punkt wurde allerdings von Dr. Gutmann von der FDA und von Dr. Ratner, der die Juvenile Diabetes Federation (Vereinigung jugendlicher Diabetiker) vertritt genannt.

Sie zeigten beide auf, daß bei Reihenuntersuchungen zur Diabetesbehandlung (DCCT) herausgefunden wurde, daß intensive Blutzuckerselbstkontrolle und eine darauf abgestimmte Diabetesbehandlung ernste Diabeteskomplikationen wie Erblindung, Verlust der Nierenfunktion oder andere schwerwiegende Komplikationen um bis zu 70% verhindern konnten. Diese Untersuchungen waren über einen Zeitraum von 10 Jahren als Langzeitstudie durchgeführt worden. Die in diesem Zusammenhang bedeutendste Aussage, die von beiden Sprechern gemacht wurde war die folgende:
 

In der Langzeitstudie (DCCT) wurden Blutzuckermessgeräte verwendet, die um eine oder gar um zwei Generationen älter waren als die gegenwärtig verwendeten Blutzuckermessgeräte mit Blutentnahme aus der Fingerkuppe. Es war bei diesen Messgeräten zum Beispiel noch nötig, das Blut genau nach 90 Sekunden vom Teststreifen abzuwischen. Diese alten Meßgeräte erreichten eine geringere Genauigkeit als die gegenwärtig erhältlichen Geräte.

Trotz dieser Einschränkungen zeigte sich im Verlauf der Lanzeitstudie (DCCT), daß es zu deutlich erkennbaren Verbesserungen im Gesundheitszustand der Diabetiker kam, wenn öfter gemessen wurde.

Die oben angeführten Hinweise von Dr. Gutman und Dr. Ratner zeigen deutlich, daß es in Wirklichkeit eben nicht nötig ist, die gegenwärtig von der ADA empfohlene Genauigkeit von 5% zu erreichen, um die ernsthaften Diabeteskomplikationen zu vermeiden.

Anwendung durch Patienten im Vergleich zur Laboranwendung.

Eine ausführliche Diskussion wurde über das Thema: Benutzung von Blutzuckermessgeräten zur Blutzuckerselbstkontrolle für die Blutzuckermessung in Krankenhäusern und Arztpraxen abgehalten. Für die überwiegende Mehrheit der Diabetiker dürfte diese Diskusson allerdings von untergeordneter Bedeutung sein.

Es ist natürlich notwendig, daß ein Gerät, das im Labor verwendet wird möglichst genau mißt. Der Laborgebrauch stellt allerdings, was die Verwendung von Blutzuckermessgeräten für die Blutzuckerselbstkontrolle betrifft eher die Ausnahme dar. Schätzungsweise werden über 95% vielleicht sogar 99% aller Blutzuckermessgeräte zur Blutzuckerselbstkontrolle im Hausgebrauch verwendet. Man bezeichnet diese Art der Anwendung, wobei der Diabetiker seinen Blutzucker selbst überwacht als klinische Anwendung des Meßgerätes, im Gegensatz zur Laboranwendung des Gerätes.

Unbegründet hohe Laborgenauigkeit bei Blutzuckermessgeräten für die Diabetikerselbstkontrolle nur deshalb zu fordern, weil diese Geräte auch von einigen wenigen im Labor eines Krankenhauses verwendet werden, würde zu ernsthaften ökonomische Problemen führen und weitere Probleme unnötig heraufbeschwören.

Nicht-invasive Blutzuckermessgeräte.

Die Firma Biocontrol führte aus, wie hoch die Genauigkeitsanforderungen an nichtinvasive Blutzuckermessgeräte ihrer Meinung nach sein müssten.

Es wurde dargelegt, es sei völlig unrealistisch anzunehmen, daß die erste Generation von verletzungsfreien Blutzuckermessgeräten die gleiche Genauigkeitsstufe erreichen müsste, wie die gegenwärtigen Blutzuckermessgeräte mit Blutentnahme, oder die sogar noch strengeren Genauigkeitsvorgaben der Empfehlung der ADA von 1995.

Es wurde deutlich zum Ausdruck gebracht, dass, wenn von der FDA solch strenge Genauigkeitsanforderungen verlangt würden, die nicht-invasive Messung nicht in die Tat würde umgesetzt werden können. Jedenfalls nicht in absehbarer Zukunft. Man vertrat die Ansicht, dadurch würde der Gemeinschaft der Diabetiker großes Leid zugefügt.

Quelle: Comments on FDA Panel Meeting on Invasive and Non-invasive Home Glucose Meters. http://www.futrex.com